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醫學交流

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【交流學習】東區婦產科開展科室病歷質量評比
 撰稿:吳濤 攝影:吳濤 責編:沈芋君 審核:李啟平  瀏覽次數4371 信息更新:2019-5-13 9:50:24

針對醫院組織的每月病例質控通訊提出的問題,東區婦產科科于2019年2月份開始針對上月的科室病歷進行病例質量評比+獎勵活動,從而進一步規范病歷書寫行為,提高病歷書寫質量,規范醫療行為,便于集中開展病歷評比,確保醫療質量與醫療安全。我院東區婦產科具體經過了以下階段:

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前期準備工作:我科于2019年2月份之前,在科主任孫小麗的帶領下集體學習了衛生部新頒布的《病歷書寫基本規范》,著重學習了《安徽省病歷質量評定標準》(試行),為科室病歷質量評比找到統一的評比依據及其標準。

第一階段:討論質控通訊中提出的每一個病例不合格原因:具體包括:各種知情同意書的簽字、化驗報告單的缺失、會診醫囑及會診病程是否詳細,保證下月的指控通訊不再重復同一個錯誤。

第二階段:針對新頒布的《病歷書寫基本規范》,著重學習丙級病歷的錯誤,杜絕丙級病歷,發現的丙級病歷直接取消此份病歷的評優資格,并予此份病歷的住院醫師相應的罰款。

第三階段:所有的科室醫生就所提供的紙質版病歷予以打分———此處采取扣分制(具體參考《安徽省病歷質量評定標準》(試行)中的門急診病歷質量評定標準),每位醫生嚴格審閱除自己床位病歷的其他所有病歷,給予記錄并給出分數,丙級病例無評審資格。最后,匯總評分結果,評選出前三名,予以相應的獎勵。 

第四階段:杜絕丙級病例,減少病歷質量問題后,針對專業問題提出更高的要求,包括不僅有會診記錄,并且規范會診記錄內容的書寫,查房病程的內容,查體的具體內容等。                          

通過這樣的一步步學習,從病歷書寫規范到具體病歷評比中發現問題,提出問題,解決問題,一步步從實際問題中提高病歷質量,將來,我科室將繼續病歷質量評比,能夠更好地學習《病歷書寫基本規范》,讓青年醫生規范病歷書寫,同時也能夠對暴露出來的問題進行認真梳理和深入分析,針對存在的問題和薄弱環節及時改進,逐步完善病歷質量。

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